Samenvatting
Het is om meerdere redenen zinvol om de diagnose ADHD op latere leeftijd te stellen. De impact van ADHD bij ouderen wordt doorgaans onderschat door ouderen zelf, hun naasten en hulpverleners. De diagnose biedt een nieuw narratief voor het verleden en de toekomst en kan bijdragen aan herkenning en erkenning van iemands (on)mogelijkheden. Ook biedt een diagnose adviezen voor behandelperspectief, psychotherapeutisch en medicamenteus, en aanknopingspunten voor de bejegening.
Trefwoorden: ADHD, ouderen, diagnostiek, behandeling
Inleiding
Het concept ADHD, dat de laatste jaren in ontwikkeling is, wordt momenteel vooral beschouwd als een executieve functiestoornis of zelfregulatiestoornis (Mills, 2022). ADHD is een neurobiologische ontwikkelingsstoornis met een belangrijke genetische basis, die vanaf zeer jonge leeftijd de ontwikkeling beïnvloedt (APA, 2022). De hoofdkenmerken van ADHD zijn aandachtsproblemen al dan niet gecombineerd met hyperactiviteit en impulsiviteit. Onderzoek laat zien dat symptomen van ADHD lijken te blijven bestaan gedurende de levensloop (Semeijn e.a., 2016). Om ADHD als stoornis te kunnen herkennen dienen de symptomen te leiden tot beperkingen in het dagelijks functioneren en een verminderde kwaliteit van leven (APA, 2022). Bij ouderen kan ADHD onderliggend zijn aan stemmingsklachten, cognitieve klachten of onbegrepen gedrag (Müller e.a., 2023; Semeijn e.a., 2016). Dit artikel beoogt meer bewustwording te creëren over de impact van ADHD en het belang van een diagnose, ook op latere leeftijd.
ADHD bij ouderen
De prevalentie van ADHD bij ouderen boven de 65 jaar in Nederland is ongeveer 3% (Michielsen e.a., 2012) en buitenlandse studies bij mensen boven de 50 jaar laten een prevalentiecijfer zien van gemiddeld 2% (Dobrosavljevic e.a., 2023). Desondanks wordt deze diagnose nog weinig gesteld bij ouderen. Het ADHD-verklaringsmodel is ontstaan in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Aandacht voor ADHD bij volwassenen kwam later en pas recent is er aandacht gekomen voor ADHD bij ouderen (Videler & Wilting, 2023). Dat ADHD persisteert tot op hoge leeftijd, is een recent inzicht (Goodman e.a, 2016). Er wordt meer bekend over de uitingsvorm van ADHD bij ouderen en dat de mate van ervaren disfunctioneren door ADHD gedurende de levensloop kan wisselen en anders kan zijn dan bij jongere volwassenen (Fisher & Nilsen, 2024). Ouderen herkennen ADHD zelf ook niet snel. Toen zij opgroeiden, werden zij gezien als ‘drukke’, ‘vervelende’ of ‘dromerige’ kinderen. Hun aandachtsproblemen vielen soms niet eens op, vooral niet als deze niet voor overlast zorgden. Men werd achter in de klas gezet of kreeg vaak straf. De huidige ouderen met ADHD zijn opgegroeid met de boodschap dat ze maar ‘gewoon’ of ‘beter hun best’ moesten doen en velen hebben een negatief zelfbeeld ontwikkeld (Videler & Wilting, 2023). Nu zien ze dat die aandacht er wel is voor hun kinderen/kleinkinderen die kampen met soortgelijke klachten als degene die zij ondervonden in hun leven, maar waarvoor er nooit aandacht was. Of een kind merkt op dat het gedrag van zichzelf en/of dat van een kleinkind wel erg lijkt op dat van de oudere.
Gevolgen van ADHD
De meeste ouderen met ADHD hebben compensatiestrategieën ontwikkeld, waardoor hun disfunctioneren en lijdensdruk voor de buitenwereld minder opvielen (Brod e.a., 2012). Bijvoorbeeld zich altijd hebben ingehouden omdat men anders te druk overkomt, of overmatig structureren om fouten te voorkomen. Ouderen met ADHD kampen veel meer dan andere ouderen met eenzaamheid, depressieve klachten en angstklachten (Chen e.a., 2018). Ook komen lichamelijke gezondheidsproblemen meer voor, met hogere prevalenties van onder meer obesitas, diabetes, auto-immuunziekten, allergieën, ernstige infecties en epilepsie (Brikell e.a., 2018; Chen e.a., 2017; Kohler-Forsberg e.a., 2019). In sociaal opzicht zijn ouderen met ADHD vaker gescheiden en hebben zij gemiddeld een lager inkomen. Ouderen met ADHD ervaren subjectief meer cognitieve klachten. Als zij zich wenden tot een geheugenpoli, lijken deze klachten sterk op mild cognitive impairment (MCI) maar is er geen sprake van een neurocognitieve stoornis (Callahan e.a., 2022; Semeijn e.a., 2015).
Belang van de diagnose
Een diagnose ADHD kan voor zowel ouderen zelf als hun naasten en professionals leiden tot een nieuw narratief: de puzzelstukjes vallen op hun plaats (Videler & Wilting, 2023). Tijdens de diagnostiek is het belangrijk om goed door te vragen naar coping- en compensatiestrategieën zowel in het school- en werkverleden als in het dagelijks leven. Het is ook belangrijk om zicht te krijgen op emotieregulatie- en interactieproblemen.
De eerste reactie op de diagnose loopt uiteen van verrast (men herkent zich niet in het stereotiepe beeld van ADHD), tot boos of teleurgesteld (waarom is het niet eerder gezien?). Uiteindelijk is er vaak opluchting omdat er een verklaring is waarom het leven zo is gelopen. De diagnose ADHD werkt enerzijds ontschuldigend, anderzijds kan het opmaken van een nieuwe levensbalans leiden tot een rouwproces (Brod e.a., 2012; Michielsen e.a., 2018). De diagnose stelt iemand in staat woorden te geven aan zijn of haar ervaring: ‘Ik snap nu beter waarom het maar niet lukte om dingen af te maken, waarom ik me zo anders heb gevoeld.’ Het zelfbeeld komt in een ander licht te staan. Er ontstaat ruimte voor rouw: ‘Waarom weet ik dit nu pas? Het had zoveel anders kunnen lopen als ik dit eerder had geweten.’
Ook wanneer iemand in een verzorgings- of verpleeghuis woont, kan een diagnose helpend zijn voor zowel de cliënt, als voor zorgverleners en familie. Gedrag kan begrepen worden vanuit een ander kader, wat aanknopingspunten kan geven voor bejegening en behandeling.
Uitspraken van cliënten na de diagnose
‘Ik ben in mijn leven al bij veel hulpverleners geweest. Er werd weleens aan ADHD gedacht, maar de diagnose kon niet worden gesteld omdat ik te oud was. Ergens anders is geprobeerd onderzoek te doen, maar vroegen ze mijn ouders mee te nemen. Die zijn dood, dus dat was lastig. Ze konden de diagnose niet stellen omdat er in mijn jeugd te weinig kenmerken waren. Vind je het gek? Vroeger moest je gewoon stilzitten, anders kon je nog een klap krijgen ook. Als ik dan uit school kwam, moest alles eruit. Toen ik uiteindelijk de diagnose kreeg, was dat voor mij alleen maar bevestiging, want ik wist het zelf al lang. Heel ons gezin, behalve mijn vrouw, heeft ADHD. Meerdere kleinkinderen ook. Het was fijn dat ik eindelijk erkenning kreeg. Beetje laat, dat wel. Ik kan nu beter snappen waarom het mij nooit lukte of waarom het bij mij zo anders ging dan bij anderen. Mijn hoofd werkt gewoon anders.’ – Willem (69)
‘Ik ben blij met de diagnose, maar had het graag eerder geweten. Voor mij was het gewóón om door te gaan. Een taak waar anderen zo mee klaar waren, duurde bij mij uren. Ik had een eigen bedrijf en werkte met anderen in een ruimte. Ik heb me nooit gerealiseerd dat als ik afgeleid raakte, het mij dan zóveel moeite kostte mijn taken af te krijgen. Daarom móést ik ook wel door. Ik had ook altijd ideeën, en die moest ik allemaal uitvoeren. Ik zei nooit nee. Nú realiseer ik me pas dat ik altijd moe was. Doodmoe. Maar ik ging maar door. Ik kan daar ook wel eens verdrietig van worden. Het gekke is dat ik nu pas ervaar welke impact ADHD op mijn leven heeft gehad. Nu ik al lang met pensioen ben, had ik me voorgenomen dat ik dan alles zou gaan doen waar ik nooit tijd voor had. Dat lukte dus helemaal niet. Nu weet ik waardoor dat komt en ik leer hoe ik daar anders mee kan omgaan. – Sandra (75)
Diagnostiek
Ook bij ouderen stelt men de diagnose aan de hand van de multidisciplinaire richtlijn ADHD bij volwassenen door de combinatie van anamnese, heteroanamnese, ontwikkelingsanamnese en semigestructureerd interview, bijvoorbeeld het Diagnostisch Interview voor ADHD bij volwassenen (DIVA 2.0; Kooij & Francken, 2010). Sommige vragen van de DIVA zijn echter minder passend na de pensionering van ouderen. Daarbij dienen vragen over de jeugd vanuit de sociaal-culturele context van destijds te worden bezien. Andere betrouwbare informatiebronnen over de vroege ontwikkeling (heteroanamnese, schoolrapporten, e.d.) zijn vaak niet, of minder, voorhanden. Verder kan ogenschijnlijk redelijk functioneren in bepaalde levensgebieden zoals werk disproportioneel veel moeite gekost hebben voor ouderen met ADHD en ten koste zijn gegaan van andere levensgebieden (Sibley, 2021). Ook kan iemand levenslang angstig zijn geweest of een stemmingsprobleem hebben gehad, terwijl er onderliggend sprake was van ADHD waardoor het functioneren op verschillende levensgebieden minder goed was of anders verliep dan gehoopt of verwacht. Doordat de focus bij de cliënt en hulpverleners op andere symptomen gericht was, werd een belangrijke veroorzakende en instandhoudende factor (ADHD) gemist. Wanneer er wel sprake is van MCI of een dementiesyndroom, is het nog steeds zinvol om ADHD als werkhypothese mee te nemen als daarvoor voldoende aanwijzingen zijn vanuit de levensloop, zodat hier in de bejegening en bij het opstellen van een behandelplan rekening mee gehouden kan worden.
Soms lukt het niet om de diagnose met zekerheid te herleiden tot de jeugd of blijft anderszins twijfel bestaan (Sharma e.a., 2021). Dan is een werkhypothese zinvol en brengt procesdiagnostiek doorgaans duidelijkheid. In Tabel 1 staan signalen die een aanwijzing kunnen zijn voor ADHD bij ouderen.
Behandeling van ADHD op latere leeftijd
Na de diagnose begint een proces van acceptatie, rouw en het zich verhouden tot de ADHD. Het behandelaanbod wordt vooralsnog gebaseerd op de ggz-richtlijn behandeling van ADHD bij de doelgroep 18+. Zo is psycho-educatie voor zowel de oudere als diens naasten een belangrijke eerste stap. Dit helpt de cliënt om een concretere hulpvraag in relatie tot de ADHD te formuleren. Het opstellen van een holistische theorie met specifieke aandacht voor de rol van de ADHD(-symptomen) kan hierbij ondersteunen. Vervolgens kan ingezet worden op cognitieve gedragstherapie en/of het aanleren van nieuwe (coping)vaardigheden die door ADHD mogelijk minder goed ontwikkeld zijn. Speciale aandacht verdient het zelfbeeld; bij velen is sprake van een negatief zelfbeeld en te weinig zelfwaardering. Men heeft negatieve boodschappen van anderen geïnternaliseerd tot een interne criticus, wat gezonde zelfcompassie in de weg staat.
Wanneer ADHD niet de hoofddiagnose is, is het toch belangrijk hiermee rekening te houden in een reguliere behandeling. Zo ook in een verpleeghuis. ADHD uit zich ook in de (behandel)relatie en bepaald (onbegrepen) gedrag (zoals uitstelgedrag, te laat komen, afspraken vergeten, te weinig commitment of snel afnemende motivatie) is doorgaans geen onwil, maar vloeit voort uit de ADHD of aangeleerde coping.
Naast psychologische behandeling kan ook bij ouderen medicamenteuze behandeling worden overwogen (Michielsen e.a., 2021). Vanwege farmacokinetische veranderingen, risico op interacties bij polyfarmacie en somatische comorbiditeit geldt extra voorzichtigheid (Ngo e.a., 2023; Torgersen e.a., 2016). Daarom verdient het aanbeveling om – zeker bij multimorbiditeit – een ouderenpsychiater, specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater te betrekken bij de farmacotherapie van ADHD bij ouderen.
Vermoeden van ADHD bespreekbaar maken
Het bespreken van een vermoeden op ADHD biedt een oudere de mogelijkheid zichzelf en zijn leven beter te begrijpen (Videler & Wilting, 2023). Een diagnose geeft aanknopingspunten voor betere behandeling en bejegening en kan nieuwe perspectieven bieden in relaties met partners of kinderen. Bij complexe differentiaal-diagnostiek is verwijzing naar de ouderenpsychiatrie geïndiceerd, waar multidisciplinaire diagnostiek verheldering kan brengen. Bij het bespreken van een mogelijke diagnose ADHD is het helpend wanneer direct de link gelegd wordt tussen (levenslange) klachten, psycho-educatie over hoe ADHD tot uiting kan komen en de koppeling daarvan aan het huidig functioneren.
Conclusie
Het is belangrijk om in de differentiële diagnostiek bij ouderen ADHD te overwegen. ADHD kan onderliggend zijn aan onbegrepen gedrag of een depressie. Ook is er symptomatische en gedragsmatige overlap met persoonlijkheidsproblematiek of de gevolgen van psychotrauma. Bij aanhoudende twijfel is een werkhypothese zinvol, zodat er rekening gehouden kan worden met een anders werkend brein in de opzet (en inhoud) van de behandeling. Een diagnose biedt de mogelijkheid om te verkennen wat de impact van ADHD was op het leven en om te onderzoeken hoe men anders met de symptomen kan leren omgaan. Inzicht in de rol van ADHD kan familie en hulpverleners helpen om de communicatie te verbeteren en gedrag te begrijpen. Psychologische en medicamenteuze behandeling van ADHD kan ook bij ouderen zinvol zijn. Als ADHD op de voorgrond staat, kan dit de hoofdfocus van de behandeling zijn. Bij ADHD als comorbiditeit is het noodzakelijk de behandeling hierop aan te passen.
Referenties
APA (2022). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5-TR). Boom.
Brikell, I., Ghirardi, L., D’Onofrio, B.M., Dunn, D.W., Almqvist, C., Dalsgaard, S., Kuja-Halkola, R., & Larsson, H. (2018). Familial liability to epilepsy and attention-deficit/hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Biological Psychiatry, 83(2), 173-180.
Brod, M., Schmitt, E., Goodwin, M., Hodgkins, P., & Niebler, G. (2012). ADHD burden of illness in older adults: a life course perspective. Quality of Life Research, 21, 795-799.
Callahan, B.L., Ramakrishnan, N., Shammi, P., Bierstone, D., Taylor, R., Ozzoude, M., Goubran, G., Stuss, D.T., & Black, S.E. (2022). Cognitive and neuroimaging profiles of older adults with attention deficit/hyperactivity disorder presenting to a memory clinic. Journal of Attention Disorders, 26(8), 1118-1129.
Chen, Q., Hartman, C.A., Haavik, J., Harro, J., Klungsøyr, K., Hegvik, T.A., Wanders, R., Ottosen, C., Dalsgaard, S., & Larsson, H. (2018). Common psychiatric and metabolic comorbidity of adult attention-deficit/hyperactivity disorder: a population-based cross-sectional study. PloS one, 13(9).
Chen, M.H., Su, T.P., Chen, Y.S., Hsu, J.W., Huang, K.L., Chang, W.H., Chen, T.J., & Bai, Y.M. (2017). Comorbidity of allergic and autoimmune diseases among patients with ADHD: a nationwide population-based study. Journal of Attention Disorders, 21(3), 219-227.
Dobrosavljevic, M., Larsson, H., & Cortese, S. (2023). The diagnosis and treatment of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in older adults. Expert Review of Neurotherapeutics, 23(10), 883-893.
Fisher, S. & Nilsen, C. (2024). ADHD in older adults: a scoping review. Aging & Mental Health, epub ahead of print.
Goodman, D.W., Mitchell, S., Rhodewalt, L., & Surman, C.B. (2016). Clinical presentation, diagnosis and treatment of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in older adults: a review of the evidence and its implications for clinical care. Drugs & Aging, 33, 27-36.
Köhler-Forsberg, O., Petersen, L., Gasse, C., Mortensen, P.B., Dalsgaard, S., Yolken, R.H., Mors, O., & Benros, M.E. (2019). A nationwide study in Denmark of the association between treated infections and the subsequent risk of treated mental disorders in children and adolescents. JAMA Psychiatry, 76(3), 271-279.
Kooij, J.J.S., Bijlenga, D., Salerno, L., Jaeschke, R., Bitter, I., Balazs, J., ... & Asherson, P. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56(1), 14-34.
Kooij, J.J.S & Francken, M.H. (2010). Diagnostisch Interview voor ADHD (DIVA 2.0) bij volwassenen. DIVA Foundation. In: Kooij, J.J.S (red.). ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling (3de druk). Pearson Assessment and Information.
Michielsen, M., Kleef, D., Bijlenga, D., Zwennes, C., Dijkhuizen, K., Smulders, J., Hazewinkel, A, Beekman, A.T.F., & Kooij, J. S. (2021). Response and side effects using stimulant medication in older adults with ADHD: an observational archive study. Journal of Attention Disorders, 25(12), 1712-1719.
Michielsen, M., De Kruif, J.T.C., Comijs, H.C., Van Mierlo, S., Semeijn, E.J., Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., & Kooij, J.J.S. (2018). The burden of ADHD in older adults: a qualitative study. Journal of Attention Disorders, 22(6), 591-600.
Michielsen, M., Semeijn, E., Comijs, H.C., van de Ven, P., Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., & Kooij, J.J.S. (2012). Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in older adults in The Netherlands. The British Journal of Psychiatry, 201(4), 298-305.
Mills, S. (2022). The scientific integrity of ADHD: a critical examination of the underpinning theoretical constructs. Frontiers in Psychiatry, 13, 1062484.
Müller, M., Turner, D., Barra, S., Rösler, M., & Retz, W. (2023). ADHD and associated psychopathology in older adults in a Oerman community sample. Journal of Neural Transmission, 130(3), 313-323.
Ngo, V., Springer, A., Ruppert, P., Grysman, N., & Grossberg, G. (2023). ADHD in older adults: A closer look: A thoughtful evaluation can ensure accurate diagnosis and optimal treatment. Current Psychiatry, 22(9).
Semeijn, E.J., Comijs, H.C., De Vet, H.C.W., Kooij, J.J.S., Michielsen, M., Beekman, A.T.F., & Deeg, D.J.H. (2016). Lifetime stability of ADHD symptoms in older adults. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 8, 13-20.
Semeijn, E.J., Korten, N.C.M., Comijs, H.C., Michielsen, M., Deeg, D.J.H., Beekman, A.T.F., & Kooij, J.J.S. (2015). No lower cognitive functioning in older adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. International Psychogeriatrics, 27(9), 1467-1476.
Sharma, M.J., Lavoie, S., & Callahan, B.L. (2021). A Call for Research on the Validity of the Age-of-Onset Criterion Application in Older Adults Being Evaluated for ADHD: A Review of the Literature in Clinical and Cognitive Psychology. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 29(7), 669-678.
Sibley M.H. (2021). Diagnosing ADHD in older adults: Critical next steps for research. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 29(7), 679-681.
Torgersen, T., Gjervan, B., Lensing, M.B., & Rasmussen, K. (2016). Optimal management of ADHD in older adults. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 12, 79-87.
Videler, A.C. & Wilting, R.M.H.J. (2023). Met de jaren: Waarom het wel zin heeft om ouderen met psychische problemen te behandelen. Boom.
Auteurs
Jolien Diekhorst MSc, GZ-psycholoog, PersonaCura, Topklinisch centrum voor persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen bij senioren, GGz Breburg.
Drs. Tilly Cordia, psychiater, PersonaCura, Topklinisch centrum voor persoonlijkheids- en
ontwikkelingsstoornissen bij senioren, GGz Breburg.
Drs. Rosalien Wilting, klinisch psycholoog, PersonaCura, Topklinisch centrum voor persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen bij senioren, GGz Breburg.
Prof. dr. Arjan Videler, psychotherapeut, GZ-psycholoog, onderzoeker, coördinator topklinische zorg en wetenschap, PersonaCura, Topklinisch centrum voor persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen bij senioren, GGz Breburg; bijzonder hoogleraar Psychotherapie bij ouderen, Tranzo, Tilburg University.
Correspondentie: Jolien Diekhorst, Postbus 770, 5000 AT Tilburg, j.diekhorst@ggzbreburg.nl
Summary
ADHD in Older Adults: A Diagnosis with Perspective
Diagnosing ADHD in later life is worthwhile for several reasons. The impact of ADHD among older adults tends to be underestimated, by older people, their families and by professionals. The diagnosis provides a new narrative, an explanation why life evolved the way it did, and it can help in accepting one’s (im)possibilities. The diagnosis also provides a new treatment perspective, both for psychotherapy and pharmacotherapy.
Keywords: ADHD, older adults, assessment, treatment